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降颅内压药物治疗　　脱水治疗是降低颅内压，治疗脑水肿的主要方法。

脱水治疗可减轻脑水肿，缩小脑体积，改善脑供血和供氧情况，防止和阻断颅内压恶性循环的形成和发展，尤其是在脑疝前驱期或已发生脑疝时，正确应用脱水药物常是抢救成败的关键。

常用脱水药物有渗透性脱水药和利尿药两大类，激素也用于治疗脑水肿。

　　（一）渗透性脱水药物　　药理作用 本类高渗药物进入机体后一般不被机体代谢，又不易从毛细血管进入组织，可使血浆渗透压迅速提高。

由于血脑屏障作用，药物在血液中不能迅速转入脑及脑脊液中，在血液与脑组织内形成渗透压梯度，使水肿脑组织的水分移向血浆，再经肾脏排出体外而产生脱水作用。

另外，因血浆渗透压增高还能增加血容量，同时增加肾血流量，导致肾小球滤过率增加。

因药物在肾小管中几乎不被重吸收，因而增加肾小管内渗透压，从而抑制水分及部分电解质的回收产生利尿作用，故可减轻脑水肿，降低颅内压。

　　2、常用药物　　（1）甘露醇（mannitol）口服不吸收，静注后20min起效，2~3h达作用高峰，可降低颅内压40%~60%，作用维持6~8h时，在体内不被代谢，以原形经肾排出。

本品用后无明显“反跳现象”，为治疗脑水肿的首选药。

　　用法：静滴，每次按1~2g／kg体重计，一般用20%甘露醇250~500ml，于0.5~1h内滴完，每4~6h可重复给药。

使用过程中应使血清渗透压控制在310~320 mosm/L以内。

　　主要副作用：一过性头痛、眩晕、视力模糊等，大量久用可引起肾小管损害。

肾功能严重受损、活动性脑出血、肺水肿及脱水或有明显心力衰竭者忌用。

　　（2）山梨醇（sorbitol）为甘露醇的同分异构体，作用、用途及副作用等均与甘露醇相似。

但因本品在体内部分转化为糖元而失去高渗作用，因此脱水作用较甘露醇弱，可降低颅内压30%~40%。

因其溶解度较大，可制成较高浓度的溶液，且价廉，因此临床上可作为甘露醇的代用品应用。

　　用法：静滴，1次用25%溶液250~500ml，在0.5~1h内滴完，可每隔6~12h重复1次。

　　（3）甘油（glycerin）本品具脱水作用，用于治疗脑水肿，降低颅内压作用较好。

其优点是：不引起水和电解质紊乱；降颅内压作用迅速而持久，无“反跳现象”；能供给热量，1g甘油可产生4.312Kcal热量；能改善脑血流量和脑代谢；无毒性和严重的副作用。

　　用法： 静滴，按每日0.7~1.2g/kg体重计，以10%甘油葡萄糖液或10%甘油盐水液静滴，可用5～6日。

口服，按每日 1~2g/kg体重给予50%甘油盐水溶液，每隔6~8h服一次。

　　副作用：有轻度头痛、眩晕、恶心、血压升高等，高浓度（30%以上）静滴，可产生静脉炎或引起溶血、血红蛋白尿等，注意注射速度不宜太快。

　　（4）葡萄糖（glucose）高渗葡萄糖有脱水和利尿作用。

因葡萄糖易弥散到组织中，且在体内易被氧化代谢，使血浆渗透压增高不多，故脱水作用较弱，降颅内压＜30%。

但因高渗葡萄糖作用快，注射后15min起效，维持时间约1h，在体内还可提供热量且具有解毒作用，又无明显副作用，因此临床上也用于脑水肿等以降低颅内压。

但葡萄糖可透过血脑屏障，有“反跳现象”。

　　用法：静注，50%葡萄糖溶液40～60ml，4～6h静注一次。

宜与甘露醇或山梨醇交替使用，以提高疗效。

　　（5）尿素（urea）本品为强效、速效脱水药，用药后15~30min起效，l~2h时达高峰，可持续3～6h。

用药后常继发脑体积增大和颅内压反跳性回升，且毒性较大，临床已很少单独使用，有时在抢救脑疝时仍可使用。

　　用法：静注或快速静滴，每次0.5~lg/kg体重，于 20~30min内滴注完毕，12 h后可重复给药，一般可连用1~3天。

　　本品毒性较大，如溶血或氮质血症等。

肾功能不全、严重休克及明显脱水者忌用。

　　（6）人血白蛋白（human seroalbumin）为胶体性脱水剂。

白蛋白具有很强的亲水活性，血浆中70%的胶体渗透压由其维持，维持渗透压的功能约相当于全血浆的5倍。

此外，还能补充白蛋白的不足。

但因价格昂贵，仅适用于脑水肿伴低蛋白血症者。

　　用法：静脉注射25%人血白蛋白溶液60~80ml，亦可用5%~10%葡萄糖溶液稀释至5%的溶液缓慢静脉滴注。

　　（7）冻干人血浆（human plasma dried）可增加血容量、血浆蛋白和维持血浆胶体渗透压。

主要用于脑水肿合并体液大量丢失伴休克者。

　　用法：每次给予1个剂量（约相当于400ml全血），用前以0.1%拘檬酸溶液、灭菌注射用水或5%葡萄糖溶液稀释至200ml，过滤后静脉滴注。

　　（二）利尿脱水药物　　药理作用 本类药物能抑制肾小管对氯和钠离子的再吸收，随着这些离子和水分的大量排出体外而产生利尿作用，导致血液浓缩，渗透压增高，从而间接地使脑组织脱水，颅内压降低。

此类利尿剂利尿作用较强，但脱水作用不及甘露醇。

降颅内压作用较弱，且易引起电解质紊乱，一般均与渗透性脱水剂同时使用，可增加脱水作用并减少脱水剂的用量。

　　2、常用利尿脱水药　　（1）呋喃苯胺酸（速尿，furosemide）本品为速效强效利尿剂。

静脉注入后2~ 5min起效，0.5~1h发挥最大效力，作用持续4~6h。

　　用法：缓慢静注，每次20～40mg，无效时每隔2h剂量加倍使用，一日量视需要可增至120mg。

　　副作用较少，除有电解质及代谢紊乱外，可产生耳毒变态反应，细胞外液容量下降可产生高尿酸血症及高血糖。

　　（2）利尿酸钠（依他尼酸钠，sodium etacrnate）作用特点及电解质丢失情况等与呋喃苯胺酸类似。

静注后5~10min起效，15~30min达作用高峰，持续约2h。

　　用法：静注或静滴，每次25~50mg，用葡萄糖或生理盐水50ml稀释后缓慢静注。

　　（3）丁尿酸（丁苯氧酸，bumetanide）药理作用同速尿，但较速尿强20~60倍，具有高效、速效、低毒的特点。

静注后约5min起效，5~1h达高峰，作用持续2~3h。

临床上主要作为速尿的代用品，使用速尿无效者使用本品仍可能有效。

　　用法：静注，每次0.5~1mg，亦可口服。

　　副作用与速尿相同，但低血钾发生率较低。

本品不宜加入酸性液体中静滴，以免发生沉淀。

　　（4）氢氯噻嗪（双氢氯噻嗪，hydrochlorothiazide）口服后 2h起效，4~ 6h达高峰，作用持续6~12h。

　　用法：口服，一日25~75mg，分1~2次服，隔日或每周服1~2次。

　　本品有明显排钾作用，肝功能减退及痛风、糖尿病者慎用。

　　（5）氨苯喋啶（triamterene）具有排钠留钾的利尿作用。

口服后 l~2 h起效， 4~6h达高峰，可持续16h以上。

　　用法：口服，一次 50~100mg，一日 3~4次，饭后服。

　　副作用是偶有恶心、皮疹及高氯血症和高血钾，服药后多出现淡蓝荧光尿。

严重肝肾功能不全及有高血钾倾向者忌用。

　　（6）乙酰唑胺（醋唑磺胺，acetazolamide，diamox）本品为碳酸酐酶抑制剂，其利尿作用不强。

因其能抑制脑脉络丛的碳酸酐酶，当该酶活性受抑时，氢离子和碳酸氢根离子生成减少，使需要大量及连续供应氢离子和碳酸氢根离子的机体机能均受影响，其中也抑制脑脊液的生成率而达到降低颅内压的目的。

适用于脑脊液分泌过多的慢性颅内压增高者。

口服后30min起效，2h达作用高峰，可持续12h。

　　用法：口服，一次0.25~0.5g，一日2~3次。

　　久用可引起代谢性及低血钾症，需及时纠正酸中毒及加服钾盐。

　　（三）使用脱水药物的注意事项　　脑膜炎引起的脑水肿，多主张使用速效高渗脱水剂（如甘露醇、山梨醇）或强效利尿剂（加速尿、利尿酸钠）。

开始剂量宜大，每6~8h重复一次，一般可连用3~7日，直到脑水肿消失为止。

　　2、慢性炎症所致脑水肿，可先用作用缓和的脱水剂（如口服50%甘油盐水或静注50%葡萄糖）或用碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）。

　　3、 脑水肿伴心功能不全者，宜选用速尿或利尿酸钠，不仅可降颅内压还可治疗脑水肿。

但并发小脑幕切迹疝时，可用小剂量甘露醇行疝侧颈动脉注射。

　　4、脑水肿伴肾功能衰竭者，可试用丁尿酸或用高渗性液体行腹膜透析。

　　5、脑水肿伴休克者，必须先纠正休克后再用脱水剂或利尿剂。

缺氧性损伤所致脑水肿要立即给予快速高渗脱水剂。

　　6、脱水药只能起到短时间降颅内压作用，只缓解症状，根治尚需去病因治疗，以中断恶性循环。

药物降颅内压时间有限，需重复或联合用药。

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